100% mức hưởng không phải 100% tổng hóa đơn
Theo Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung, người tham gia được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo các mức 80%, 95% hoặc 100%, tùy nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh.
Tuy nhiên, tỷ lệ này không được tính mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán những khoản thuộc phạm vi được hưởng, đồng thời phải đáp ứng danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán theo quy định.
Vì vậy, ngay cả khi thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, người bệnh vẫn có thể phát sinh khoản tự chi trả. Những khoản này có thể bao gồm chi phí dịch vụ ngoài phạm vi hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc thuốc, vật tư y tế không đáp ứng điều kiện thanh toán.
Để xác định quyền lợi thực tế, cần xem xét mức hưởng của người tham gia, phạm vi chi trả của quỹ và điều kiện khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế. Việc khám không đúng nơi đăng ký ban đầu cũng không đồng nghĩa trong mọi trường hợp người bệnh đều bị giảm quyền lợi, bởi Luật BHYT hiện hành quy định các mức thanh toán khác nhau tùy cấp chuyên môn kỹ thuật, hình thức điều trị và trường hợp cụ thể.
Thuốc và dịch vụ y tế có điều kiện thanh toán riêng
Theo Điều 21 Luật BHYT, quỹ bảo hiểm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật và một số khoản chi khác thuộc phạm vi được hưởng.
Đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật, việc thanh toán phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định. Do đó, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc.
Một loại thuốc có thể thuộc danh mục được hưởng nhưng chỉ được thanh toán theo tỷ lệ hoặc điều kiện nhất định. Trường hợp thuốc không thuộc phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự thanh toán chi phí. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.
Với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng theo quy định. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai, thông báo các khoản chi phí để người bệnh biết trước khi lựa chọn.
Như vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không đồng nghĩa quyền lợi BHYT bị cắt giảm. Điều quan trọng là phải xác định rõ khoản chi nào được quỹ thanh toán, khoản nào thuộc phần người bệnh tự lựa chọn hoặc nằm ngoài phạm vi hưởng.
Những trường hợp được hưởng 100% chi phí trong phạm vi quy định
Điều 22 Luật BHYT quy định nhiều trường hợp được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Ngoài các nhóm đối tượng được hưởng 100% theo chính sách, người tham gia thuộc nhóm hưởng 80% hoặc 95% cũng có thể được thanh toán 100% trong một số trường hợp cụ thể.
Theo Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng cho một lần khám, chữa bệnh.
Người bệnh cũng được hưởng 100% mức hưởng theo quy định khi khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc trong một số trường hợp được pháp luật quy định, kể cả trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào.
Đáng chú ý, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên có thể được quỹ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng quy định. Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, ngưỡng này là lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Không phải mọi khoản tiền người bệnh đã thanh toán đều được tính vào số tiền cùng chi trả để xác định quyền lợi này. Việc xác định phải căn cứ vào những lần khám, chữa bệnh thuộc các trường hợp được Luật BHYT quy định. Nghị định 188/2025/NĐ-CP cũng hướng dẫn cách tính thời gian tham gia liên tục, trong đó trường hợp gián đoạn tham gia BHYT trong vòng 90 ngày vẫn được tính là liên tục.
Khi người bệnh đồng thời đáp ứng điều kiện về thời gian tham gia và số tiền cùng chi trả, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng kể từ thời điểm đủ điều kiện đến hết năm tài chính đó. Cơ quan BHXH có trách nhiệm cập nhật thông tin cùng chi trả lũy kế và thời điểm đủ 5 năm liên tục để cơ sở khám, chữa bệnh xác định quyền lợi của người bệnh.
Bảo đảm quyền lợi người bệnh, sử dụng quỹ hiệu quả
Năm 2025, cả nước ghi nhận khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với tổng chi hơn 166.000 tỷ đồng. Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh đạt hơn 147,7 triệu; tổng chi đề nghị thanh toán là 133.418 tỷ đồng, tăng 13.703 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.
Quy mô chi trả ngày càng lớn cho thấy vai trò quan trọng của BHYT trong việc chia sẻ gánh nặng chi phí y tế. Đồng thời, việc quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả cũng là yêu cầu cần thiết để bảo đảm quyền lợi lâu dài cho người tham gia.
Đối với người bệnh, khi phát sinh khoản tự thanh toán, cần đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh giải thích rõ từng khoản chi, căn cứ xác định phần quỹ BHYT thanh toán và phần người bệnh phải trả. Việc công khai chi phí, minh bạch điều kiện thanh toán giúp người dân chủ động lựa chọn dịch vụ và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của mình.
Hiểu đúng mức hưởng BHYT sẽ giúp người tham gia tránh nhầm lẫn giữa tỷ lệ được quỹ chi trả và tổng chi phí điều trị thực tế. Đây cũng là cơ sở để chính sách BHYT phát huy vai trò bảo vệ người bệnh, đồng thời bảo đảm việc sử dụng quỹ công khai, đúng quy định và bền vững.
