Các trường hợp khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm 100%
Trong trường hợp đặc biệt khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT như đúng tuyến gồm 5 trường hợp sau:
1. Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
2. Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.
4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
5. Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (hiện hành, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).
Các trường hợp khám trái tuyến không được hưởng BHYT
Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Thông tuyến tỉnh BHYT
Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:
Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
Theo quy định thì người tham gia BHYT bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc.
Việc khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).
