Năm 2023, các chế độ, chính sách này được thực hiện theo 2 giai đoạn khác nhau, từ đầu năm cho đến hết ngày 30/6/2023 và từ ngày 1/7/2023 trở đi, theo thời điểm có hiệu lực của quyết định tăng lương cơ sở.
Tăng mức đóng
Thay đổi đầu tiên và ảnh hưởng rộng nhất khi lương cơ sở tăng là các mức đóng BHYT cũng tăng.
Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT hằng tháng của người lao động bằng 4,5% tiền lương tháng, của người đã nghỉ hưu bằng 4,5% tiền lương hưu, của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp bằng 4,5% tiền trợ cấp.
Với các đối tượng khác thì mức đóng BHYT căn cứ vào lương cơ sở. Cụ thể, mức đóng BHYT hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Mua theo hộ gia đình thì người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Đối với học sinh - sinh viên, mức đóng BHYT hằng tháng cũng được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở. Tuy nhiên, ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% nên mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/1/2023 cho đến hết tháng 6/2023 là 563.220 đồng/năm; mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/7/2023 trở đi là 680.400 đồng/năm.
Đối với các thành viên thuộc hộ cận nghèo và hộ nghèo, mức đóng BHYT hằng tháng cũng được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở. Tuy nhiên, ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% nên mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/1/2023 cho đến hết tháng 6/2023 là 241.380 đồng/năm; mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/7/2023 trở đi là 291.600 đồng/năm.
Được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh
Quyền lợi lớn nhất mà bất kì người bệnh nào cũng mong chờ khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chính là việc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh. Nếu đã đáp ứng các điều kiện được đề cập ở trên, người bệnh chắc chắn sẽ được hưởng quyền lợi này.
Tuy nhiên, do một năm người bệnh có thể đến khám và điều trị tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, trong khi cơ sở dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) chưa kiểm soát được hết thông tin về việc đóng viện phí trong các lần khám đó nên quyền lợi về BHYT 5 năm liên tục sẽ được giải quyết theo khoản 3 Điều 27 Nghị định như sau:
Trường hợp 1: Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần tại cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.Chỉ phải thanh toán phần chi phi đồng chi trả bằng 6 tháng lương cơ sở và những chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (nếu có).
Trường hợp 2: Người bệnh nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền đồng chi trả cho các lần khám trước đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.Không cần đóng cho bệnh viện số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Với trường hợp 1 và trường hợp 2, người bệnh còn được cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong các lần khám tiếp theo trong năm dương lịch.
Trường hợp 3: Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.Người bệnh thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT cho từng lần tương ứng, sau đó đem chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền viện phí đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.
Như vậy, để được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.
Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB.
Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Tức là trong năm, nếu số tiền KCB mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí KCB BHYT từ thời điểm này cho đến hết năm.
Do đó, từ ngày 1/1/2023 cho đến hết tháng 6/2023, số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 8.940.000 đồng (tính trên mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng) thì đã được hưởng quyền lợi chi trả 100% chi phí KCB BHYT.
Từ ngày 1/7/2023 trở đi, số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của người tham gia BHYT 5 năm liên tục phải lớn hơn 10.800.000 đồng thì mới được miễn trách nhiệm đồng chi trả.
Mức thanh toán BHYT trực tiếp
Theo điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong một số trường hợp người tham gia BHYT nhưng KCB không đúng quy định sẽ được thanh toán BHYT trực tiếp.
Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
Thay đổi điều kiện cấp thẻ BHYT miễn phí
Theo quy định tại Khoản 10, Điều 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, những người được phong tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở thì được cấp thẻ BHYT miễn phí (chi phí do ngân sách nhà nước đóng).
Do đó, từ 1/7/2023, khi lương cơ sở điều chỉnh tăng từ 1.490.000 đồng lên 1.800.000 đồng thì điều kiện để Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú được cấp thẻ BHYT miễn phí cũng sẽ thay đổi theo.
Tất cả những điều trên sẽ giúp người bệnh giảm bớt gánh nặng kinh tế khi phải điều trị trong thời gian dài.
